Procedimientos de demandas por discriminación de TennCare

El demandante tiene seis (6) meses (180 días corridos) a partir de la fecha del presunto acto de discriminación para presentar una demanda por escrito ante la OCRC. Una demanda por discriminación no se considera presentada hasta que la recibe alguna de las siguientes partes: la OCRC, el U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights (“OCR”); el U.S. Department of Justice (“DOJ”), la U.S. Equal Employment Opportunity Commission u otra entidad a la que se derive.

Los siguientes métodos son las formas más frecuentes para denunciar demandas de discriminación ante la OCRC. El primer método de denuncia consiste en que un denunciante presente una denuncia en tiempo real en el sitio web de OCRC de TennCare, envíe una denuncia por correo electrónico o por correo postal a la OCRC, llame a TennCare Connect o trabaje con su organización de atención administrada (managed care organization, MCO) u otro subreceptor o entidad cubierta (colectivamente “subreceptor”) para completar un formulario de denuncia y enviarlo a la OCRC. En el caso del segundo método, el demandante envía una demanda por correo postal o electrónico a un subreceptor de TennCare. En tal caso, el subreceptor tiene dos (2) días hábiles para enviar esa demanda de discriminación a la OCRC.

Los subreceptores de la asistencia financiera federal de TennCare tienen la obligación de aceptar demandas y ayudar a los miembros de TennCare y a las demás personas a denunciar actos que podrían ser discriminatorios. Esta ayuda puede incluir asistir a la persona a obtener o completar el formulario de demanda. Los formularios de demanda por discriminación de TennCare se encuentran disponibles mediante los siguientes medios:

• Sitio web de OCRC en: https://www.tn.gov/tenncare/members-applicants/civil-rights-compliance.html (se ponen a disposición formularios para completar en tiempo real y en formato PDF).
• En el Manual para Miembros de TennCare y CoverKids.
• En el Manual para Proveedores de TennCare y CoverKids.
•  En ciertos sitios web de subreceptores (como una MCO).
• TennCare Connect (se brinda asistencia para completar los formularios por teléfono) al 855-259-0701.

En el siguiente procedimiento, se describe el proceso de revisión y resolución de demanda de discriminación de TennCare.

Cuando la OCRC recibe una demanda, esta determina si es una demanda que involucra a TennCare, incluidos los servicios, las actividades o los beneficios proporcionados por un subreceptor.  Además, la OCRC revisa la demanda a fin de advertir diferentes problemas, como los siguientes:

• ¿La demanda se presentó en el plazo de los seis (6) meses (180 días corridos)?
• ¿Se incluye en el formulario la información solicitada (es decir, si la demanda está completa)?
• ¿El problema del demandante se encuentra dentro de la facultad de revisión de la OCRC?
• ¿La demanda es un reclamo de derechos civiles que implica un problema en la calidad de la atención o del servicio?
• ¿El demandante envió el formulario de Acuerdo de divulgación de información?
• ¿La demanda es infundada?

Si la demanda implica uno de los programas o una de las actividades de TennCare, la OCRC registra dicha demanda y le asigna un número de caso. Conforme al 28 C.F.R. § 42.408, la OCRC lleva un registro de las demandas por discriminación presentadas. Además de los elementos establecidos en el informe de investigación inicial, el registro incluye un resumen de la denuncia del denunciante, incluido el estado legal, como raza, discapacidad o edad; la fecha en que se cerró o resolvió el caso; el resultado de la demanda; y cualquier otra información importante, como las fechas de vencimiento de la evidencia. La agencia federal responsable del cumplimiento de una demanda en particular, como la OCR, puede solicitar un informe de ese registro y conserva la responsabilidad de revisión de la investigación y resolución de todas las demandas de su jurisdicción.

Dentro de los diez (10) días calendario posteriores a la recepción de la demanda por parte de la OCRC, por lo general, se envía una carta de aceptación al demandante, a menos que existan circunstancias especiales. La carta de aceptación informa al denunciante que debe presentar cualquier prueba que respalde la demanda u otra información que desea que la OCRC revise para su denuncia, en un plazo de treinta y dos (32) días calendario a partir de la fecha de la carta de aceptación.

Si el demandante no firmó el formulario de acuerdo de divulgación de información (“formulario de divulgación”) de la demanda, la carta de aceptación incluirá una copia de la divulgación. Si el demandante decide firmar el formulario de divulgación, tiene treinta y dos (32) días calendario a partir de la fecha de la carta de aceptación para enviar el formulario de divulgación firmado por correo a la OCRC. El formulario de divulgación informa al demandante que no firmarlo puede obstaculizar la investigación de la demanda y puede provocar su cierre.

El formulario de divulgación permite que la OCRC y el plan de salud de la persona consulten o soliciten información médica protegida (protected health information, “PHI”). La PHI incluye toda información para identificarlo a usted y conocer su salud e historia clínica. La OCRC solo consulta o solicita PHI si resulta necesaria para investigar una denuncia por discriminación.

Si bien no siempre se requiere un formulario de divulgación firmado a fin de investigar una demanda, algunas de estas demandas no pueden investigarse por completo sin un formulario de divulgación firmado.  No obstante, antes del cierre del caso por este motivo, la OCRC se comunicará con el demandante para conocer si estaría dispuesto a firmar un formulario de divulgación.

Durante la investigación y la resolución de la demanda, los documentos y demás información solo se podrán compartir cuando esa información sea necesaria para investigar la demanda con más profundidad. Las divulgaciones de información pueden obstaculizar o comprometer una investigación, e infringir ciertas leyes (es decir, la privacidad, la seguridad o la confidencialidad) y determinados privilegios entre el abogado y el cliente. La política y la práctica de la OCRC son no revelar información sobre las demandas, ya sean activas o cerradas.

Cuando la OCRC recibe una demanda que no está completa, le envía a la persona una carta con la información faltante. Esta carta le pide a la persona que proporcione a la OCRC la información faltante que se necesita para completar la demanda. Esta información debe proporcionarse a la OCRC dentro de los treinta y dos (32) días calendario a partir de la fecha de la carta o la demanda se cerrará.  Por ejemplo, la carta puede solicitar que la persona explique quién supuestamente la discriminó. Si la información se brinda a la OCRC dentro del plazo, esta continuará completando su revisión inicial.

A fin de que una demanda se considere completa, deberá incluir la siguiente información:

1)  Una explicación firmada y por escrito de lo sucedido.

2) Un medio de contacto con el demandante.

3)  El fundamento de la demanda, como la raza, la discapacidad, la edad o la identificación de la persona o del grupo que sufrieron la presunta discriminación.

4) La identificación de la persona o la entidad acusadas de discriminación.

5) Información suficiente para comprender los hechos que dieron lugar a que el demandante considere que hubo discriminación y cuándo sucedió.

Para demandas presentadas ante la OCRC en virtud del Tenn. Code Ann. T. C. A. § 4-3-1707, el Tennessee Department of Human Resources (“DOHR”) puede revisar el caso para determinar su aplicación en virtud del Title VI de la Civil Rights Act of 1964. Si una persona presentara una demanda en virtud de Tenn. Code Ann. T. C. A. § 4-3-1707 ante el DOHR, este remitirá la demanda al Tennessee Attorney General para que tome medidas adicionales. Para las demandas estatales en las que otra entidad estatal haya establecido jurisdicción sobre esa demanda y haya solicitado asistencia de la OCRC, la OCRC presentará un breve resumen de la investigación que contenga los fundamentos de la alegación, los hechos pertinentes de la investigación y una explicación de las conclusiones alcanzadas.

En caso de que la OCRC reciba una demanda sobre la que no tiene jurisdicción para decidir, la OCRC hará todos los intentos razonables para derivar la demanda a la entidad con jurisdicción sobre la demanda.

Cuando la OCRC reciba una demanda, primero buscará resolver el problema de manera informal. Si la OCRC determina que la demanda justifica la investigación más profunda, decidirá si investigará la demanda por sus propios medios o si un subreceptor la asistirá en la investigación inicial. En la mayoría de los casos, la OCRC es el único investigador.

En los casos en los que la OCRC sea el único investigador, emitirá una solicitud de información (Request for Information, “RFI”) al demandado mencionado (la parte a la que se la acusa en la demanda o la parte que cometió el presunto acto discriminatorio), que incluye un plazo para enviar la respuesta. En la RFI, se recopila información sobre los problemas de la demanda, se da la oportunidad al demandado para que cuente su versión de los hechos y se recopila información de cumplimiento.

Una vez que la OCRC finaliza la revisión de la información y de las pruebas enviadas por las partes y los testigos, es posible que solicite información de seguimiento a las partes o a los testigos, y que haga entrevistas. Estas entrevistas generalmente se hacen de forma virtual. Las opciones virtuales pueden incluir llamadas telefónicas o de video, chat en línea, correo electrónico o plataformas de conferencia web como Webex o Teams. Es posible que las entrevistas se graben. No todas las demandas requieren entrevistas y algunas pueden resolverse en función de las pruebas enviadas o los acuerdos voluntarios (en la sección c a continuación, se explica este proceso).

Si la OCRC solicita que un subreceptor colabore con la OCRC en una investigación, el subreceptor normalmente tiene cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de la solicitud para comenzar a trabajar con la OCRC en la investigación. Este plazo se puede extender.

La OCRC, como parte de sus obligaciones de resolver y subsanar la discriminación en los programas de TennCare, revisará las pruebas y determinará si hubo discriminación. La determinación de la demanda deberá utilizar el “estándar de preponderancia de las pruebas”. Esto significa que existen pruebas suficientes para creer razonablemente que es más probable que sea cierta que falsa.

Excepto en los casos que involucren acoso sexual, la OCRC podrá aplicar su criterio a fin de comunicarse con las partes e implementar un Acuerdo de resolución voluntaria (Voluntarily Resolution Agreement, “VRA”) para resolver una demanda. Mediante el proceso del VRA, la OCRC trabajará con la parte a fin de implementar la medida correctiva y resolver la demanda. Muchos VRA consisten en capacitaciones de personal y la creación e implementación de políticas. Se notifica al denunciante que el denunciado aceptó resolver el problema.

En los casos en los que no sea necesario o apropiado un VRA, la determinación de la demanda se comunicará a ambas partes mediante una Carta de resultados. Mediante la Carta de resultados, se informan a ambas partes sus derechos de revisión y se les comunica que el demandante tiene derecho a presentar una demanda ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y, según corresponda, a cualquier otra entidad de supervisión.

Si una demanda no es un caso de discriminación válido, la demanda se cierra. Cuando se determina que una demanda es un acto de discriminación válido, se proporciona un plan de medidas correctivas (Correction Action Plan, “CAP”) a la parte responsable.

Un CAP de resolución de demandas por discriminación puede incluir elementos como una formación aprobada en materia de no discriminación sobre temas de discriminación relevantes, el nombramiento obligatorio de un coordinador de derechos civiles, la presentación de informes periódicos a la OCRC o la contratación de consultores en materia de no discriminación para revisar las prácticas del subreceptor. Si el demandado envía los materiales, por ejemplo, el material de la capacitación antidiscriminación, que usará con un CAP, la OCRC debe revisar y aprobar esos materiales antes de la implementación. Una vez que se haya aprobado un CAP de resolución de demanda de discriminación y se lo haya entregado al demandado para su implementación, este último deberá enviar pruebas de que el CAP se completó. Tras la implementación exitosa del CAP, la OCRC cerrará el caso y notificará al demandado acerca del cierre.

El demandante o el demandado tienen sesenta (60) días a partir de la fecha de la Carta de resultados para solicitar a la OCRC que revise su decisión, solicitar que un empleado de una agencia externa a la OCRC revise la Carta de resultados o apelar ante Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS). Si el demandante o la persona que responde solicita a la OCRC que revise su propia decisión, este proceso incluye solicitar a la OCRC que revise la información que no se envió originalmente a la OCRC. Sin embargo, si se hace dicha solicitud de revisión adicional, la OCRC solo puede revisar la información proporcionada en relación con el informe original de discriminación. Ni un demandante ni un demandado pueden agregar nuevas demandas a la solicitud de revisión. Los motivos de una solicitud de revisión deben basarse en lo siguiente:

• La denuncia.
• La investigación efectuada sobre esa denuncia.

El Solicitante debe puntualizar los errores que cometió la OCRC durante la revisión de la demanda por discriminación (es decir, la falta de entrevista a un testigo clave) o bien señalar que la OCRC aplicó de manera incorrecta las leyes sobre derechos civiles a los hechos del caso (es decir, como una excepción a la ley o el uso de pruebas estándares incorrectas). El Solicitante debe alegar que la corrección de estos errores podría cambiar la decisión de la OCRC. No se considera que la parte que únicamente comunica disconformidad con los resultados o que se niega a aceptarlos efectúe una solicitud de revisión.

El Solicitante debe proporcionar la siguiente información como parte de la solicitud de revisión:

• La parte de la decisión de la OCRC con la que no está de acuerdo y el motivo por el cual esta decisión va en contra de los hechos hallados en la demanda por discriminación o las leyes.
• Los hechos de la investigación de la demanda de discriminación que la OCRC no revisó o interpretó erróneamente que dieron lugar a la decisión, y la manera en que la corrección de estos errores cambiaría la decisión de la OCRC.
• Los nombres y la información de contacto de los testigos importantes que el Solicitante informó a la OCRC con quienes no se comunicaron. El Solicitante debe explicar por qué la información del testigo habría cambiado la decisión de la OCRC.
• Indicar a la OCRC la ley que considera que no ha sido revisada o que ha sido aplicada incorrectamente por la OCRC.

Durante una solicitud de revisión, la OCRC analizará las leyes y todas las pruebas enviadas por las partes. La decisión se comunicará mediante una Carta de consideración nueva y se enviará por correo postal a las partes.

El programa TennCare no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, incluido el dominio limitado del inglés y el idioma principal, la edad, la discapacidad, la religión o el sexo. Si necesita modificaciones razonables o cree que lo trataron de manera diferente o lo discriminaron, puede presentar una demanda (reclamo) ante la TennCare’s Office of Civil Rights Compliance en HCFA.fairtreatment@tn.gov, https://www.tn.gov/tenncare/members-applicants/civil-rights-compliance.html, 310 Great Circle Road Floor 3W, Nashville, TN 37243, o llamando al 615-507-6474 (TRS 711). ¿Necesita ayuda para presentar una queja? Llame a TennCare Connect al 855-259-0701.

La Autorización de disposición de registros (Records Disposition Authorization, RDA) 11497 de la División de Quejas Formales Federales sobre Discriminación Administrativa y Registros de Adaptación Razonable de TennCare establece los criterios para la retención y destrucción de los registros de demandas. Los registros de demandas se conservan en formato electrónico. El período de retención de cinco (5) años comienza cuando la OCRC cierra la demanda. Después de 5 años, OCRC deberá revisar el registro electrónico correspondiente y determinar si el registro completó su período de conservación y si se puede destruir utilizando métodos aprobados por el estado.

Los procedimientos de investigación de la OCRC se basan en las leyes federales y en las siguientes directrices federales:

• U.S. Department of Justice’s Title VI and Title IX Legal Manuals
• U.S. Department of Justice’s Investigation Procedures Manual for the Investigation and Resolution of Complaints Alleging Violations of Title VI and other Nondiscrimination Statutes
• U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights’ Case Resolution Manual for Civil Rights Investigations, and
• TennCare’s Methods of Administration with HHS